El tratamiento de la EPOC, sobre todo de la EPOC grave, sigue teniendo interrogantes abiertos. Los ensayos clínicos realizados han resuelto preguntas clave, pero han abierto otras cuestiones al debate.
Uno de los ejemplos más claros tiene que ver con la mortalidad en los sujetos que toman triple terapia. Si bien, en estudios como el IMPACT o el ETHOS se observa una mejoría en la supervivencia en aquellos pacientes con triple terapia inhalada, aún no se ha hecho un estudio cuyo objetivo principal sea la mortalidad. Actualmente solo podemos inferir una mejoría de la misma, sin tener realmente claro si es absolutamente cierto. Otro de los interrogantes que se abre es el efecto de la doble broncodilatación en la supervivencia en un perfil de pacientes graves, pero menos exacerbadores. En este caso, el abstract presentado por el Dr. Miravitlles en el congreso americano intenta responder a esta cuestión, comparando la triple terapia con la doble broncodilatación en un grupo grande de enfermos con EPOC de predominio no exacerbador. En esta comunicación se expone como la mortalidad en este tipo de pacientes es similar con la triple terapia que con la doble broncodilatación.
Los interrogantes sobre la triple terapia no acaban ahí. El debate de cuándo instaurar el tratamiento sigue en el aire. Actualmente, la GOLD lo recomienda en sujetos sintomáticos con 2 exacerbaciones ambulatorias o una hospitalaria. Queda abierta la pregunta de cuál sería el efecto si no tuviéramos que esperar a las dos exacerbaciones ambulatorias, sino si deberíamos instaurarla cuando un enfermo sintomático tuviera eosinofilia, aunque no fuera exacerbador, intentando prevenir las probables agudizaciones que podrían aparecer en el camino. En el abstract presentado por Bogart et al, valoran los costes y el efecto en exacerbaciones de pautar de forma temprana (en el primer mes) o tardía (del primer al sexto mes) la triple terapia en enfermos con una exacerbación, ya sea grave o moderada. El ahorro en costes y la disminución de exacerbaciones parecen consistentes tanto en los que presentan exacerbaciones graves como moderadas.
El tratamiento de la EPOC tiene la necesidad de desarrollarse por fuera de los broncodilatadores y los esteroides inhalados. Nuevas moléculas y nuevos fármacos son necesarios en el tratamiento de una enfermedad en la que, a pesar de los muchos avances realizados hasta el momento, sigue teniendo una mortalidad muy alta. La búsqueda de anticuerpos monoclonales o nuevas terapias moleculares dirigidas es imprescindible en esta patología. En este sentido, la ensifentrina se postula como una nueva droga que se podría añadir al catálogo de la terapéutica de la EPOC. Este inhibidor de la PDE3 y PDE4 abre puertas a un tratamiento adicional a los ya existentes, mejorando la inflamación y la broncodilatación por una vía diferente a las que usamos actualmente. Su desarrollo ha demostrado efectividad en broncodilatación en los sujetos con EPOC. No obstante, desde hace ya muchos años, los inhibidores de la fosfodiesterasa 3 han despertado recelos por sus efectos cardiovasculares. En el abstract expuesto por Rickard et al, se muestra como, en dos cohortes aleatorizadas y a doble ciego, se administran diferentes dosis de ensifentrina (con o sin tiotropio) y placebo. Estos estudios intentan observar efectos cardiovasculares de esta droga en el ritmo cardiaco, alteraciones electrocardiográficas y tensión arterial. No parece que los efectos secundarios sean graves, sin modificaciones importantes en ninguno de estos factores.
Son muchas las preguntas y las necesidades existentes en el tratamiento de la EPOC. Sin embargo, el panorama parece prometedor.
Dr. Carlos Cabrera.
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
